Avant votre rendez-vous

Questionnaire médical

Pour vous soigner en toute sécurité, votre praticien doit connaître votre état de santé. Remplissez ce questionnaire avant votre première visite, imprimez-le et apportez-le : vous gagnerez un temps précieux le jour du rendez-vous.

Ce questionnaire ne s'envoie pas en ligne. Vos réponses restent sur votre appareil : remplissez-les, puis utilisez le bouton « Imprimer » en bas de page et apportez le document rempli au cabinet. Vous pouvez aussi venir un peu en avance et le remplir sur place.
Le dépôt en ligne sécurisé arrivera prochainement, sur un hébergement certifié pour les données de santé.

1Vos coordonnées

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Médecin traitant (nom et ville)

5Votre santé dentaire

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Avez-vous des douleurs actuellement ?

OuiNon

Dernière visite chez un dentiste

Êtes-vous anxieux(se) à l'idée des soins dentaires ?

Pas du toutUn peuBeaucoup

Autre chose à nous signaler ?

J'atteste l'exactitude des informations renseignées ci-dessus et m'engage à signaler au cabinet tout changement de mon état de santé ou de mes traitements. *

Vos réponses ne quittent pas votre appareil : ce questionnaire n'envoie aucune donnée sur internet. Une fois imprimé et remis au cabinet, il est strictement confidentiel et exclusivement destiné à l'équipe soignante, afin d'adapter vos soins à votre état de santé. Conformément au RGPD, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et de suppression de vos données en contactant le cabinet.

Une question ? Appelez-nous au 06 72 26 24 76

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